SICUREZZA NELL'INDUSTRIA DI PROCESSO
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Human Reliability Analysis (Analisi dell'affidabilità dell'uomo) |
L'uomo è intrinsecamente “pericoloso” in quanto può sbagliare e causare eventi indesiderati con conseguenze disastrose. L'uomo può commettere errori per ragioni estremamente diverse in una qualunque mansione che è chiamato a svolgere, dal progettare un'apparecchiatura e leggere un quadro, aprire o chiudere una valvola, ricordare un'istruzione, usare un attrezzo, sentire un allarme, seguire una procedura, ecc. L’analisi dell'affidabilità dell’uomo è una valutazione puntuale delle circostanze che possono indurre a commettere errori. Queste s'inquadrano in una casistica molto più complessa e delicata poiché sono il risultato dell’interazione tra macchine, norme, procedure, livello di formazione e di informazione dell'operatore oltre che della sua condizione psicofisica e psicologica del momento. Orientativamente, le cause dell'errore umano si possono ricondurre, in proporzioni più o meno equivalenti, a: - norme e procedure non chiare o non corrette - personale inadeguato per le mansioni da svolgere - negligenza soprattutto in situazioni di stress. Riguardo al primo punto più dettagliatamente le situazioni che inducono più facilmente in errore sono: • le procedure incomplete • la strumentazione mancante o inadeguata o non funzionante • le eventuali priorità conflittuali • l’etichettatura inadeguata, ingannevole o illeggibile • il feedback di informazione inadeguato • le discrepanze tra la preparazione e le nozioni ricevute e le situazioni che si incontrano nella pratica • le apparecchiature difettose • la comunicazione insufficiente a tutti i livelli • il layout degli impianti e delle apparecchiature non commisurato alle operazioni da svolgere • la violazione degli stereotipi (operazioni non opportunamente segnalate contrarie al buonsenso o ai comuni normali comportamenti) • i controlli acustici o visivi insufficienti o ridondanti • la necessità di eccessive elucubrazioni mentali per ricordarsi e individuare l’attività da svolgere. In merito a quest’ultimo punto è istruttivo esaminare lo schema qui allegato che ricostruisce sommariamente le elucubrazioni mentali di un operatore in risposta ad un segnale acustico e tutte le possibilità di errore incluse all’interno di quella apparentemente semplice risposta. Lo schema è di tipo bouleano ovvero le risposte possibili a ciascuno step sono solo due: corretta (direzione in verde) o sbagliata (direzione rossa). Una maggiore frequenza di errore si registra per operatori che si trovano in condizioni di stress fisiologico o psicologico. Lo stress fisiologico può essere dovuto a: • fatica • mancanza di sonno • ore particolari del giorno • dolore • sete • temperatura elevata • pesi • vibrazioni • rumore • pressioni eccessive • limitazione di movimento • rapporto inadeguato tra ore di lavoro e ore di riposo. • Lo stress psicologico si produce in occasione di: • eventi improvvisi • velocità elevate • troppe informazioni che giungono simultaneamente • probabilità di conseguenze estreme • paura • lavoro monotono • mancanza di punti di riferimento • azione di vigilanza • incoraggiamento negativo • privazione di sensazioni • distrazione Di tutte queste situazioni occorre tenere conto nella progettazione, nella predisposizione delle procedure operative e di controllo, nella programmazione della manutenzione e nella formazione del personale che dovrà essere preparato anche psicologicamente ad un comportamento razionale e non emotivo specie in situazioni che richiedono sensibilità, attenzione o decisioni immediate. E utile tenere anche presente alcuni comportamenti umani piuttosto comuni: • in genere i guasti più macroscopici derivano da guasti di piccole dimensioni ma l’uomo istintivamente portato a ricordarsi dei primi e dare poco peso ai secondi; • l'esperienza che l'operatore acquisisce quotidianamente sul campo, in fatto di conoscenze e di manualità, è segnata prevalentemente da eventi frequenti con conseguenze poco rilevanti piuttosto che da eventi importanti e rari che possono portare a conseguenza gravi per i quali è meno preparato se non riceve un’adeguata e periodica formazione; • l'operatore è portato inconsciamente a considerare i guasti delle macchine come indipendenti dalla capacità o volontà dell’uomo piuttosto che pensare subito a cercare eventuali mancate azioni di prevenzione da parte di coloro che, a vario titolo, hanno progettato, installato, programmato, controllato e gestito quelle macchine. In definitiva, occorre sempre partire dal presupposto che l'errore umano non si può eliminare e che l'attività produttiva in ogni sua fase dipende sempre e comunque dall'uomo. La maggiore automatizzazione del funzionamento di un impianto o dei sistemi di controllo e gestione degli stessi riduce la responsabilità dell’operatore finale e diretto, ma aumenta quella di coloro che quella automazione l’hanno progettata, installata e collaudata. In tal modo diventa più impegnativa e più specialistica sul piano tecnico e organizzativo anche la funzione di manutenzione. Ciò premesso, l'analisi dell’affidabilità dell’uomo si sviluppa in cinque fasi: 1) analisi e descrizione delle caratteristiche del personale (livello di istruzione, lingua, ecc.), dell'ambiente di lavoro (descrizione scritta e grafica), delle procedure operative, delle visite e delle interviste degli analisti, degli incidenti pregressi verificatisi per errori umani o comunque legati al comportamento umano; 2) valutazione dell'interazione uomo-macchina con particolare attenzione agli strumenti di misura del processo, al loro posizionamento e alle eventuali difficoltà di lettura, alla agibilità in tutti gli spazi di manovra degli operatori, ai mezzi di comunicazione; 3) definizione dei tipi di operazione e delle procedure; 4) analisi dell'errore umano anche tramite alberi logici; 5) documentazione dei risultati. |